Edelweiss

1. Imię i nazwisko zgłaszającego:
(Prosimy o wpisanie imienia bądź pseudonimu, np. „Dama z Kamienicy”)


2. Rok urodzenia oraz stan ducha:
Rok urodzenia: _______
Stan ducha:
[] Zdrów jak rydz
[] Zgryźliwy jak kamienny lew
[] Znużony jak biuralista po godzinach


3. Lokalizacja dolegliwości:
[] Pełny obszar siedzenia (zwany potocznie czterema literami)
[] Prawa strona, bo sąsiad kupił nowy gramofon
[] Lewa strona, bo panna z salonu obmówiła moje pióro wieczne
[] Dolna część, bo świat coraz szybciej pędzi ku nowoczesności, a my daleko z tyłu


4. Intensywność dolegliwości:
[] Łagodna – wystarczą dwa westchnienia i herbata z rumem
[] Średnia – rozważam napisanie listu do „Helge Müller”
[] Ostra – potrzebny seans u czarownicy lub cała butelka schnapps'a


5. Przyczyna dolegliwości (zaznaczyć właściwe):
[] Sąsiad kupił samochód, a ja wciąż mam dorożkę
[] Wnuczka kuzyna została lekarzem, a ja wciąż zmagam się z ortografią
[] Wydawnictwo Narodowe odmówiło publikacji mojego sonetu
[] Nowy styl jodłowania wywołuje we mnie obawy o moralność młodzieży
[] Bo tak, niechże mi wolno narzekać


6. Proponowane rozwiązania:
[] Wyżalenie się na łamach gazety „Helge Müller”
[] Herbata z cytryną, ciastko choo-choo i chwila refleksji
[] Wysłanie depeszy z narzekaniem do znajomego z Sarmacji
[] Inne: ______________________________________


7. Czy oczekujesz rekompensaty moralnej?
[] Tak, w formie komplementu w towarzystwie
[] Nie, wystarczy, że znajdę zrozumienie w milczeniu


8. Uwagi dodatkowe:



UWAGA: Zgłoszenia należy dostarczyć osobiście lub przesłać za pośrednictwem telegrafu, a diagnozę lekarską wyślemy w ciągu miesiąca na wskazany adres.